Contoh PAK

                                                                        LAMPIRAN V     : PERATURAN BERSAMA

                                                                                                MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

                                                                                                KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

PENETAPAN ANGKA KREDIT

                                                 NOMOR : 2

Instansi :                                                                                                                Masa penilaian bulan :

I	KETERANGAN PERORANGAN
	1	N a m a
	2	N I P
	3	NUPTK
	4	Nomor Seri KARPEG
	5	Pangkat / Golongan Ruang / TMT
	6	Tempat dan Tanggal Lahir
	7	Jenis Kelamin
	8	Pendidikan Tertinggi
	9	Jabatan Fungsional / TMT
	10	Masa kerja golongan			Lama
					Baru
	11	Unit kerja
II	PENETAPAN ANGKA KREDIT						LAMA	BARU	JUMLAH
	1	UNSUR UTAMA
		A	Pendidikan
			1)	Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
			2)	Mengikuti pelatihan prajabatan
		B	Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
		C	Pengembangan keprofesian berkelanjutan
			1)  Melaksanakan pengembangan diri
			2) Melaksanakan publikasi ilmiah
			3) Melaksanakan karya inovatif
		JUMLAH UNSUR UTAMA
	2	UNSUR PENUNJANG
		Penunjang tugas guru
		JUMLAH UNSUR PENUNJANG
	JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III	Dapat diusulkan SK Inpasing Jabatan Fungsional Guru JMenjadi Guru Madya / IV a

Ditetapkan di :

Pada tanggal    : 

Nama Kadis

NIP.

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :

1.   Guru yang bersangkutan;

2.   Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;

3.   Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;

4.   Pejabat pengusul angka kredit; dan